Händelsen inträffade i november förra året när två ambulanser larmades ut akut till en äldre person med andningssvårigheter. I avvikelserapporten framgår att under tiden ambulanserna var på väg har personer på plats inlett hjärt- och lungräddning (HLR). Bägge ambulanserna var på rätt väg när de under färden omdirigerades av SOS Alarm vilket gjort att det anlänt en kvart senare än de skulle.
I rapporten framkommer att ambulanspersonalen konstaterat att patienten avlidit till följd av ett hjärtstopp och gjort bedömningen att fortsatt HLR är utsiktslös.