Händelsen inträffade i Falkenbergs kommun tidigare i sommar. Enligt den lex Maria-anmälan som Falkenbergs kommun gjort skulle personen få hjälp av med nackkragen av delegerad personal. Patienten har sviktande minne och kunde därför själv inte informera om det.
Den aktuella dagen fick patienten hjälp med dusch av personal som inte fått rätt instruktioner. Därför togs kragen av innan duschen, istället för att bytas ut efteråt. När felet upptäcktes kontaktades fysioterapeut och senare fördes personen till sjukhus för kontroll där det konstaterades att ingen skada skett.
Enligt kommunens anmälan fanns en risk att nackfrakturen kunde hamnat i felaktigt läge, vilket kunde orsakat en allvarlig skada eller död.